Attorney General Seal

Tom Horne
Procurador General de Arizona

Cuestionario de Admisión
de la División de Derechos Civiles
(in English)
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  SU INFORMACIÓN   GRUPO O EMPRESA CONTRA LA QUE USTED SE QUEJA
Nombre: Nombre:
Dirección: *Dirección:
Ciudad: Ciudad:
Condado: Estado:
Estado: Codigo Postal:
Codigo Postal: Teléfono:
(si lo sabe)
Teléfono de Casa:
*Dirección / Correo Electrónico:
Teléfono de Trabajo:   * la dirección o el correo electrónico del negocio es requerido
Número de Fax:    
Dirección / Correo Electrónico:    

¿Si no podemos comunicarnos con usted, a quien se le puede hablar?

Nombre del contacto alterno: Teléfono durante el día:
Mejor tiempo para hablarle: Teléfono durante medio día:

Favor de proveer una breve descripción de la discriminación ocurrida:

Fecha de cuando ocurrió el último acto de discriminación:

¿Continua la discriminacion mencionada?
Sí No

Favor de marque todo de lo que aplique.  Yo creo que fui victima de discriminación por causa de mi:








Vivienda




/Género (incluye acoso sexual)
Discapacidad
(embarazo y personas menores de 18 años)

Lugares Públicos (Ejemplo: Restaurantes, tiendas, museos, hospitales)






Represalias

Votar






¿Tiene usted un abogado?
Sí No

Si su respuesta es Sí, por favor indique el nombre de su abogado, dirección y número de teléfono:

¿Existe alguna acción legal pendiente?
Sí No

Otras agencias con quien usted se ha comunicado:

Comentarios:
.

Información estadística

¿Como se enteró de nuestro cuestionario de admision?

Llamé a la Oficina del Procurador General de Phoenix
Llamé a la Oficina del Procurador General de Tucson
Visité el sitio Web del Procurador General
Visité una oficina satélite del Procurador General
Por una agencia fuera de Arizona
Prensa/Radio/Televisión
Por una agencia del estado de AZ/Legislador
Asistí a una presentación/evento del Procurador
Otro

Declaración: Al enviar este formulario electrónicamente, yo declaro, bajo pena de perjurio, de acuerdo a las leyes del estado de Arizona, que la información en este cuestionario es verdadera y exacta, segun mi entender.

Nombre:

Fecha:

Gracias por tomar el tiempo para completar este cuestionario.

Usted será contactado en aproximadamente 24 horas para que hable con un Oficial de esta oficina.

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